护理病历书写范文模板(03/09更新)

护理病历书写范文模板

 最佳答案：

      新入院记录模板

      - 入院时间与方式：患者因xx(主诉)于x年x月x日x时x分步行/轮椅/平车入院。

      - 诊断与评估：诊断为xxx，记录BADL评分、防跌倒评分、DVT评分、压疮评分及相应护理措施。

      - 治疗与护理：遵医嘱予x级护理，低流量吸氧x小时、xx饮食、护胃、止痛、止咳化痰平喘、抗炎、雾化等对症处理。

      - 特殊情况记录：若有带入压疮、过敏史、管道等，需详细描述并做好相关宣教。

      - 跌倒/坠床风险评估：若评分高危，需记录安全指导措施，如专人陪护、穿防滑鞋、悬挂高危标识牌等。

      出院记录模板

      - 出院时间：患者今日出院/自动出院。

      - 出院指导：予出院用药指导及疾病健康教育，包括注意休息、适当锻炼、合理膳食、遵医嘱服药、复查等。

      - 带管出院：如带管出院，需进行护记描述。

      手术病人记录模板

      - 手术情况：记录手术名称、麻醉方式、手术切口敷料情况、引流管情况等。

      - 术后护理：告知家属安全用氧、管道及心电监护的注意事项与目的，嘱禁食、留陪人，去枕平卧6小时，保持各种管道通畅固定好。

      留置管道记录模板

      - 胃管：记录插入深度、鼻饲后情况、固定情况等。

      - 尿管：记录置管原因、引流通畅情况、固定情况等。

      - 气管插管：记录插入深度、痰液吸出情况、固定情况等。

      症状护理记录模板

      - 便秘：记录未解大便天数、评估情况、处理措施、饮食指导等。

      - 腹泻：记录大便次数、性状、处理措施、肛周皮肤情况等。

      - 发热：记录体温、患者主诉、处理措施、继续关注体温变化等。

      - 疼痛：记录疼痛部位、性质、评分、处理措施、复评情况等。

      - 恶心呕吐：记录症状、呕吐物情况、处理措施、继续关注情况等。

      皮试记录模板

      - 青霉素皮试：记录皮试时间、批号、观察结果、患者反应等。

      - PPD皮试：记录皮试时间、批号、观察时间、观察结果等。

      压力性损伤记录模板

      - 皮肤情况：记录皮肤潮红、压之褪色、破损等情况。

      - 护理措施：协助更换体位、应用翻身枕、卧气垫床、每2小时翻身一次等。

      以上模板可根据具体病情和护理需求进行调整和完善。

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