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高血压病历书写模板
最佳答案：
基本信息
- 姓名：{{姓名}}
- 性别：{{性别}}
- 年龄：{{年龄}}
- 职业：{{职业}}
- 住址：{{住址}}
- 联系电话：{{联系电话}}
主诉
- 患者自诉高血压病史，主要表现为头痛、头晕、心悸等不适症状。
现病史
- 患者于（时间）开始出现头痛、头晕、心悸等症状，无明显诱因。症状较前加重，未就诊治疗。
既往史
- 高血压病史，患者（时间）确诊为高血压，未进行规范治疗，未定期复诊。
- 其他慢性病史（根据实际情况填写）。
个人史
- 吸烟史（吸烟史及日吸烟量）。
- 饮酒史（饮酒史及日饮酒量）。
- 饮食习惯（饮食习惯及主要饮食结构）。
家族史
- 高血压家族史（有无高血压家族史）。
- 其他遗传病史（根据实际情况填写）。
体格检查
- 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主呼吸，无发绀。
- 生命体征：血压（坐位）{{血压}}mmHg，脉搏{{脉搏}}次/分，呼吸{{呼吸}}次/分，体温{{体温}}℃。
- 心、肺、腹、神经系统等方面体格检查结果（根据实际情况填写）。
辅助检查
- 血常规（检查结果）。
- 尿常规（检查结果）。
- 血生化（检查结果）。
- 心电图（检查结果）。
- 超声心动图（检查结果）。
- 脑血管影像学检查（检查结果）。
诊断
- 高血压病（病情分级及分期）。
鉴别诊断
- （根据实际情况填写）。
治疗方案
- 药物治疗（药物名称、用法用量）。
- 生活方式干预（戒烟、戒酒、合理饮食、增加体育锻炼等）。
- 随访及复诊（随访时间及复诊时间）。
预后评估
- （根据实际情况填写）。
注意事项
- 定期测量血压，控制饮食，避免情绪激动，保持心情舒畅。
- 定期复诊，及时调整治疗方案。
- 避免过度劳累，保持充足睡眠。
- 遵医嘱，不擅自调整用药剂量。
- 注意药物不良反应，如头晕、乏力等症状，及时就诊。
随访计划
- 定期复查血压，心脏彩超、脑血管彩超等相关检查，心电图、24小时动态心电图等检查。
- 如有不适及时就诊，定期随访。
患者教育
- 饮食：低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，限制高脂食物。
- 运动：适量运动，每天坚持散步、慢跑等有氧运动。
- 心理：保持乐观心态，避免情绪激动。
- 药物：按医嘱规范用药，不间断服药。
- 监测：定期测量血压，定期复查相关检查。
医生签名
- （医生签名）
- （日期）
以上模板仅供参考，具体病历书写应根据患者的实际情况和医生的诊疗过程进行详细记录。
高血压门诊病历怎么书写范例？
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
