慢性胃炎病历书写模板范文

慢性胃炎病历书写模板范文

 最佳答案：

      # 门诊病历

      姓名：[患者姓名]

      性别：[性别]

      年龄：[X]岁

      职业：[职业]

      就诊日期：[具体日期]

      主诉

      反复上腹部不适[X]月。

      现病史

      患者近[X]月来无明显诱因反复出现上腹部不适，呈间歇性隐痛，无放射痛，疼痛程度较轻，尚可忍受，发作无明显规律，与进食关系不密切，偶有餐后饱胀感。伴有食欲不振，食量较前略有减少，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻、便秘等症状。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状稍有缓解，但仍反复发作。为进一步诊治前来我院就诊。自发病以来，患者精神尚可，睡眠正常，体重无明显变化。

      既往史

      否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

      个人史

      生于本地，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

      家族史

      家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

      体格检查

      体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

      辅助检查

      1. 胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，呈花斑样改变，以胃窦部为主，可见散在糜烂灶。

      2. 病理检查：（胃窦）黏膜慢性炎症，未见上皮内瘤变及恶性病变。

      初步诊断

      慢性胃炎

      诊疗计划

      1. 药物治疗：

      - 抑酸剂：[具体药物名称1]，[剂量1]，口服，每日[X]次，以抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜的刺激。

      - 胃黏膜保护剂：[具体药物名称2]，[剂量2]，口服，每日[X]次，保护胃黏膜，促进黏膜修复。

      2. 饮食调整：规律饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。

      3. 定期复查：建议[具体时间]后复查胃镜及病理，观察胃黏膜病变情况。

      医生签名：[医生姓名]