正常病历书写模板(02/11更新)

正常病历书写模板

 最佳答案：

      患者基本信息

      - 姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - 性别：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - 年龄：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - 职业：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - 住址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      - 联系方式：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

      主诉

      - 患者主要症状及持续时间。

      现病史

      - 详细描述患者从发病到就诊的病情发展过程，包括症状的性质、程度、频率、加重或缓解因素，以及伴随症状。

      - 记录患者就诊前的治疗经过和效果。

      既往史

      - 记录患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

      个人史

      - 包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史、职业暴露史等。

      家族史

      - 记录家族中是否有遗传性疾病或与患者疾病相关的病史。

      体格检查

      - 记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。

      - 详细描述各系统的检查结果，包括一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱四肢、神经系统等。

      辅助检查

      - 记录患者进行的实验室检查和影像学检查的结果，如血常规、尿常规、X光、CT、MRI等。

      初步诊断

      - 根据患者的病史、体格检查和辅助检查，给出初步诊断。

      治疗计划

      - 制定具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

      随访安排

      - 安排患者的复诊时间和注意事项。

      病历书写应准确、完整、清晰，确保信息的真实性和可追溯性，同时保护患者隐私。

本文推荐：石林产后恢复师培训：https://www.kmbdw.com/chanhouhuif_upimgushipeixun/areaid-8/